Dental Tribune Switzerland

Funktion und Illusion in der Prothetik

von med. dent. Roman Wieland
April 28, 2010

BERN – Für einen guten Zweck referierten bekannte Referenten über den Schein und Sein in der Prothetik. Unterschiede zwischen Land und Stadt, abnehmbar und festsitzend, belegt durch Studien oder einfach ausprobiert – spannende und unterhaltsame Vorträge gab es zu hören. Alles für Minenopfer in Kambodscha, denen der Rotary-Club in Zusammenarbeit mit dem IKRK hilft, wieder ein selbstständiges Leben zu führen.

Über 240 Teilnehmer profitierten in doppelter Hinsicht: Sie unterstützten die Minenopfer und genossen eine gute Fortbildung. Die Einnahmen des Tages gingen direkt an die Stiftung. Alle Referenten, so auch der Autor dieses Beitrages, verzichteten auf ihr Honorar.

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Medizinische Grenzen in der Implantologie
PD Dr. Michael Bornstein von den ZMK Bern referierte über absolute und relative Kontraindikation für eine Implantation. Bei einer absoluten Kontraindikation geht nichts, bei der relativen Kontraindikation muss das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden vertretbar sein. Bei der ASA-Einteilung (American Society of Anesthesiologists) I bis VI, kann ohne Probleme bei Stufe I bis III implantiert werden, wobei zu beachten ist, dass Stufe III bereits schwere Allgemeinerkrankungen enthält. Bei der Antikoagulation ist nicht in erster Linie die Osseointegration das Problem, sondern die auftretenden Nachblutungen. Laut Systematic Reviews soll die Antikoagulation belassen werden, denn einigen lokalen Nachblutungen stehen mehrere letale gegenüber! Bei einem INR (International Normalized Ratio, Messwert zur Angabe der Blutgerinnungszeit) von 2 bis 3,5 am Tag des Eingriffs sind kleinere chirurgische Eingriffe möglich: Mehrere Weisheitszahnentfernungen, Lappenbildungen, einfache Implantate. Ein Sinuslift ist kritisch, weil es sich um ein geschlossenes Trauma handelt. Treten trotzdem Nachblutungen auf, sollen diese mit lokalen Massnahmen wie Hämostyptikum in Gazeform (z.B. Tabotamp) oder einer Spülung mit Tranexamsäure bekämpft werden. Bei der Osteoporose ist der T-Wert massgebend – je tiefer dieser ist, umso schlechter ist die Situation. Bisphosphonate, welche oral oder intravenös verabreicht werden, verursachen intraoral Osteo?nekrosen und stellen in der Zahnmedizin vor allem bei der intravenösen Verabreichung ein grosses Problem dar. Erkennbar sind Osteonekrosen anhand freiliegendem Knochen, der auf Sondierung keine Blutung zeigt und sekundär zu einer Entzündung führt. Klassisches Beispiel ist eine nicht verheilen wollende Extraktionsalveole. Die Einnahme von Bisphosphonaten in Tablettenform wird oft vom Patienten vergessen, Hochrisikopatienten mit intravenöser Gabe sind selten in der Privatpraxis anzutreffen. Die Therapie eines osteonekrotischen Gebietes besteht darin, ein Debridement und eine Wundreinigung durchzuführen und die Wunde durch einen grösseren Eingriff zu decken, oftmals muss aber der Patient einfach mit den bestehenden Defekten leben. Die Studienlage empfiehlt bei intravenöser Gabe von Bisphosphonaten auf Kronen/Brücken umzusteigen, bei oraler Gabe herrscht leider noch zu wenig Evidenz über die Implantation. Der Patient muss über die risikobehaftete Implantation aufgeklärt werden. Als Faustregel gilt, dass ab fünf Jahren oraler Einnahme von Bisphosphonaten eine Implantation kritisch wird. PD Dr. Bornstein ermunterte seine Kollegen, nicht nur positive Fallbeispiele zu zeigen, sondern auch über negative Fälle zu berichten. Denn was einmal funktioniert, muss nicht immer funktionieren.

Implantieren oder Zahn belassen?
Trotz seiner angeschlagenen Stimme referierte Prof. Dr. Thomas von Arx über die Sichtweise des Parodontologen und Endo?dontologen, ob ein Zahn belassen oder extrahiert und implantiert werden soll. Seit dem Jahr 2000 machen sich die Endodontologen immer mehr Gedanken über diese Entscheidung. Zu dieser trägt bei, dass ein überkronter wurzelbehandelter Zahn vier Mal häufiger überlebt als ohne Krone, sind noch zwei Approximalkontaktpunkte vorhanden, überlebt er nochmals drei Mal häufiger als ohne Kontakte. Um die Sicht des Parodontologen zu veranschaulichen, stellte Prof. von Arx die Arbeit von Avila G et al. (A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol 2009;80:476–491) mit dem Entscheidungs-Flussdiagramm und Ampelsystem vor. Hier nur eine Übersicht der betrachteten Levels:

1. Level: Initiales Assesment, Patientenwünsche
2. Level: Parodontale Erkrankungen, Sondierungstiefen, Bluten auf Sondieren
3. Level: Furkationsbeteiligung
4. Level: Ätiologische Faktoren (z.B. Zahnstein, parodontale Behandlung bereits erfolgt)
5. Level: Restorative Faktoren (z.B. ob eine grosse Füllung gemacht werden muss)
6. Level: Andere Faktoren (z. B. Rauchen, systemische Krankheitsbilder).

Parodontalchirurgische Vorbehandlung
Prof. Dr. Anton Sculean, ZMK Bern, präsentierte die parodontalchirurgische Vorbehandlung für eine spätere prothetische Versorgung. Das Ziel dieser Vorbehandlung ist die Reduktion von Taschen, die bessere Ästhetik und die Regeneration vom Zahnhalteapparat. Um eine optimale Ästhetik zu erreichen, präsentierte Prof. Sculean die Baseline-Technik zur Rezessionsdeckung, bei der parallel zur mukogingivalen Linie die Attached Gingiva abgelöst und ein Bindegewebe-Transplantat eingeführt wird. Für die optimale Strategie einer Knochendefekt-Auffüllung ist es wichtig zu beachten, was für ein Defekt genau vorliegt und wie viele Knochenwände betroffen sind. Prof. Sculean empfiehlt:
– Tiefe schmale Knochenläsion: EMD (Enamel Matrix Derivative)
– Tiefe breite Knochenläsion: Kombinationstherapie mit autologem Knochen und GTR oder EMD und autologer Knochen für schlüsselförmige Defekte
– Leichte Furkationsbeteiligung: Autologer Knochen und GTR

Wichtig ist:
– regelmässiger Recall und die Plaquekontrolle,
– systemische Faktoren beachten,
– die zu verwendenden Materialien sollen auf vernünftigem biologischen Hintergrund stehen.

10-Jahres-SLA-Studie vor dem Abschluss
Prof. Dr. Daniel Buser präsentierte den aktuellen Zwischenstand der laufenden 10-Jahres-SLA-Implantatstudie der ZMK Bern, welche kommenden Herbst abgeschlossen sein wird. Bis dato ist von einer 10-Jahres- Überlebensrate von über 98 % auszugehen, bei Rauchern von über 90 %. Kritisch betrachtete Prof. Buser die Verwendung von Metaanalysen. Er basiert seine Arbeit lieber auf eigenen Studien. Aufgrund der hervorragenden Ergebnisse überlegt sich Prof. Buser, die Garantieleistung auf den chirurgischen Teil einer Implantation von derzeit fünf auf sieben Jahre zu erhöhen.

Ein einzeitiges Vorgehen wird bei der Standardimplantation im Ober- und Unterkiefer bevorzugt in Fällen, bei denen die Ästhetik keine grosse Rolle spielt. Mit der RFA (Resonanzfrequenzanalyse) kann der ISQ (Implantatstabilitätsquotient) zur Bestimmung der Implantatstabiliät gemessen werden.

Ein zweizeitiges Vorgehen ist zu wählen, wenn im ästhetischen Bereich oder in einem Bereich mit Guided Bone Regeneration und resultierender tiefer Primärstabilität implantiert wird. Mehrmals betonte er, dass die Heilungszeiten einzuhalten sind und keine Abkürzungen genommen werden sollten.

Als Präsident der ITI (International Team for Implantology) motivierte Prof. Buser die Zahnärzte, das vom 15. bis 17. April 2010 in Genf stattfindende Weltsymposium der Implantologie zu besuchen. Es sei eine grosse Chance für die Schweiz, dass dieses Treffen wieder in der Schweiz stattfindet. Mehr Information gibt es auf www.iti.org.

Perfektion in Person
Dr. Rino Burkhardt aus Zürich präsentierte in einer bis ins letzte Detail gestalteten Präsentation, was alles im Weichgewebemanagement möglich ist. Bezug nehmend auf den Titel „Funktion und Illusion“, zeigte er eine Befragung von Schweizer Zahnärzten, was diese bei einem Fall mit zwei Zähnen mit hohem Attachmentverlust machen würden. 66 % würden extrahieren, 27 % haben keine Meinung und nur 3 % würden parodontal Vorgehen. Die meisten gaben an, sich für die Ästhetik zu interessieren und weniger für die Funktion. Dr. Burkhardt präsentierte einen Untersuchungsmesser, um Spannungen, welche auf eine Naht wirken, zu messen. Damit möglichst keine Dehis?zenzen entstehen, ist eine geringe Zugspannung wichtiger als die Dicke des Lappens.

Für einen perfekten Dienst am Patienten präsentierte er ein individuell biegbares Skalpell, mit dem man bei einer Tunnelierung um einen Zahn herum arbeiten kann. Aufmerksamkeit erregte Dr. Burkhardt mit einer individuellen Halterung für die Digitalkamera. Damit fotografiert er Gipsmodelle im Verlauf und dokumentiert mittels verschiedener transparenter Ebenen den Verlauf im Photoshop. Zusammenfassend betonte er, dass eine entzündungsfreie Mukosa das A und O sei, ein spannungsfreier Wundverschluss zu erfolgen hat, und dass, wenn es um Ästhetik geht, auf bukkale Entlastungsschnitte möglichst verzichtet werden soll.

Cabriolet oder Limousine?
Auf amüsante Art und Weise führte Prof. Dr. Frauke Müller von der Universität Genf durch ihren Vortrag, ob abnehmbare Lösungen überhaupt noch aktuell seien. Heutzutage bekommt jeder vierte 80-Jährige eine Totalversorgung. Die Wahl zwischen herausnehmbar oder festsitzend ist unter anderem vom Budget abhängig. Bei ganz alten Menschen muss auf die Illusion verzichtet werden, die reine Funktion steht hier im Vordergrund. Immer mehr ältere Menschen haben noch eine Restbezahnung, die Teilprothetik nimmt zu. Mit dem Alter verliert der Musculus masseter immer mehr an Masse (bis zu 40 %), dadurch schwindet die Kaukraft. Ein einfacher Test, um die Beisskraft zu überprüfen, ist der Fingerbeisstest: Der Patient beisst in den Finger des Behandlers. Bleibt eine kleine Delle übrig, entspricht dies ca. 2 Kilo. Diese Kaukraft ist die Grenze, um nicht auf pürierte Nahrung umstellen zu müssen. Die Ungefährlichkeit dieses Tests bewies Prof. Müller, indem sie ihre beiden Hände hochhielt. Mit einem faszinierenden Röntgen-Video zeigte sie, dass auch rein muskulär gehaltene Prothesen funktionieren können. Mit der amüsanten Bemerkung, dass bei älteren Menschen ein paar Kilos mehr erwünscht seien, dies bei jung
verheirateten Paaren aber eher ungewünscht eintreffe, verabschiedete sie sich unter starkem Applaus.

Pink power
„Früher wurden viel mehr Zähne präpariert und überkront“, begann Prof. Dr. Urs Belser, Universität Genf, seinen Vortrag. Heutzutage habe ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Es wird versucht, jeden vitalen Zahn so lange wie möglich zu erhalten. Fehlen in der Oberkieferfront Zähne, sind Implantate eine gute Lösung. Erste Wahl ist die Positionierung zweier Implantate lateral und die Zwischenglieder mit Pontics zu füllen. Ist mit der Zahnkontierung kein weiteres Verdecken des Defektes möglich, kommt rosafarbene Keramik zum Zug. Mit diesen Epithesen lassen sich elegant Illusionen erstellen. Prof. Belser präsentierte einen interessanten Fall, bei dem die ganze Front durch Attritionen reduziert war. Mit einer neuen Technik, entwickelt mit seiner Kollegin Dr. Francesca Valeti, platzierte er Komposit-/Keramik-Onlays adhäsiv auf den nur sehr wenig zu präparierenden Zahnresten. Anfragen zu dieser Technik sind über urs.belser@unige.ch erwünscht.

Studentenkurs als Innovationsexpress
Dr. Irena Sailer, Oberärztin an den ZZMK Zürich, zeigte, wie innert Jahresfrist total neue therapeutische Konzepte im Studentenkurs eingeführt werden können. Nebst einigen Studien zum Ablöseprozess der klassischen VMK durch Vollkeramik-Kronen präsentierte Dr. Sailer auch die neueste Entwicklung von 3M ESPE – den C.O.S. Intraoral Scanner. Ein tolles Gerät in der Anwendung, klinisch sind aber immer noch die Retraktionsfäden und die Bepuderung nötig. Die Qualitätskontrolle gestaltet sich aber wesentlich einfacher und die Fehlerquellen von Abdruck und Gips entfallen. Zusammengefasst: Die eigentliche Abformung bleibt schwierig und hat noch Verbesserungspotenzial, der Workflow ist jedoch exzellent.

Keine klinische Studien – aber es funktioniert
Zum Abschluss der Veranstaltung präsentierte Dr. Jürg Schmid aus seiner „Privat-Land-Berg-Praxis“ in Ilanz einige interessante Fälle, um zu zeigen, was alles möglich ist. Beispielsweise ultrakurze Implantate, welche laut Lehrbuch gar nicht halten sollten, konnte Dr. Schmid erfolgreich implantieren. Wird in städtischen Regionen schnell mit der grossen Kelle angerührt, so ist in einer prothetischen Landpraxis „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ angesagt. Eine LeFort I-Umstellung, zur Behebung eines zu weit nach unten stehenden Oberkiefers, wird dann öfter durch eine parodontale Kronenverlängerung erreicht.

Reinerlös zu 100 Prozent zugunsten Stiftung Mine-Ex
Die gesamten Einnahmen des Symposiums, Teilnehmergebühren und Sponsorenbeiträge, gingen an die Stiftung. Die Referenten verzichteten auf ihr Honorar, wie auch der Autor dieses Beitrages. Dafür überwies Dental Tribune Schweiz 500 Franken an die Organisatoren.
• Goldsponsoren:
Curaden, IAI Pado Test
und Straumann
• Silbersponsoren:
Astra Tech
und GlaxoSmithKline
• Aussteller:
Almedica, 3 M ESPE,
Intensiv, Karr Dental, Satelec und Thommen Medical.

Mine-Ex hilft direkt vor Ort
Die Stiftung Mine-Ex wurde anfangs der 90-er Jahre ins Leben gerufen und wird heute durch die drei Schweizer Rotary-Distrikte ehrenamtlich geführt. Mine-Ex will?Opfern von Personenminen wieder zu einem menschenwürdigen und selbstständigen Leben verhelfen. Um eine stärkere Wirkung zu entfalten, konzentriert Mine-Ex seine Tätigkeit auf Kambodscha und Afghanistan. In Zusammenarbeit mit dem IKRK werden vor Ort Prothesenmacher ausgebildet, eine Fabrik für Prothesen-Komponenten unterhalten und nach einfachen Mitteln für die Erleichterung des Alltages gesucht. Für die Zusammenarbeit mit dem IKRK stellt Rotary neben aktiver und ehrenamtlicher Mitarbeit jährlich gegen 1 Million Franken zur Verfügung. Das IKRK sorgt dafür, dass die von Mine-Ex gesammelten Beträge in vollem Umfang nach Kambodscha und Afghanistan fliessen. Auf der Webseite (www.mine-ex.ch) der Stiftung können noch mehr Informationen nachgelesen werden.
 
Erschienen in der Dental Tribune Swiss Edition 4/2010.
 

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