„Je länger der eigene Zahn erhalten bleibt, desto besser ist es für den Patienten“

Dr. Elmaasarawi, welche drei Aufbereitungsprotokolle haben Sie verglichen?
Beim ersten Protokoll wurden K-Handfeilen von VDW, einer Marke von Dentsply Sirona, eingesetzt. Dazu erfolgte eine konventionelle Spülung mit Natriumhypochlorit. Die Arbeitslänge wurde anhand konventioneller Röntgenaufnahmen bestimmt. Als Sealer kam AH Plus von Dentsply Sirona zum Einsatz, die Obturation erfolgte mittels lateraler Kondensation. Insgesamt wurden zwischen 1999 und 2007 auf diese Weise 5.450 Zähne behandelt.

Beim zweiten Protokoll wurden ab 2008 insgesamt 1.667 Zähne mit den rotierenden Instrumentensystemen RaCe und BioRaCe von FKG aufbereitet. Zuvor wurde der Gleitpfad manuell mit K-Handfeilen angelegt. Als Spüllösungen dienten Natriumhypochlorit, Zitronensäure und gelegentlich Chlorhexidin. Nach der mechanischen Aufbereitung erfolgte eine passive ultraschallaktivierte Spülung. Die Arbeitslänge wurde sowohl anhand von Röntgenaufnahmen als auch mithilfe elektronischer Apex-Lokatoren bestimmt. Für die Obturation wurde dasselbe Verfahren wie beim ersten Protokoll verwendet.

Beim dritten Protokoll wurden ab 2011 insgesamt 7.116 Zähne mit Reciproc-Instrumenten von VDW aufbereitet. Entsprechend der Gebrauchsanweisung des Herstellers wurde in der Regel kein initialer Gleitpfad angelegt. In den wenigen Fällen, in denen sich die Arbeitslänge mit der Reciproc-Feile nicht erreichen ließ, wurde der Gleitpfad manuell angelegt. Ergänzend erfolgte eine passive ultraschallaktivierte Spülung. Die Arbeitslänge wurde mithilfe elektronischer Apex-Lokatoren bestimmt.

Wie bei den ersten beiden Protokollen wurde zunächst AH Plus als Sealer eingesetzt. Ab 2020 wurde dieser durch einen biokeramischen Sealer ersetzt. Auch die Obturationstechnik änderte sich: Anfangs wurde die laterale Kondensation angewandt, in den vergangenen Jahren erfolgte die Umstellung auf die warme vertikale Kompaktion.

Was war der Anlass für die Studie?
Diese umfangreiche Analyse wurde durch meinen Doktorvater, Dr. Andreas Bartols, ermöglicht. Er hatte eine Forschungslücke erkannt: Bis dahin hatten nur wenige veröffentlichte Studien verschiedene Feilensysteme und mechanische Aufbereitungstechniken hinsichtlich des Zahnerhalts und des Erfolgs von Wurzelkanalbehandlungen miteinander verglichen. Deshalb beschlossen wir, dieser Frage genauer nachzugehen.

Für die Analyse stand ein umfangreicher Datensatz zur Verfügung, der im Zuge der Qualitätssicherung in der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe erhoben worden war. Anhand dieser Daten untersuchten wir, wie sich die drei Behandlungsprotokolle auf die Ergebnisse der Wurzelkanalbehandlungen auswirkten, insbesondere auf den langfristigen Erhalt der behandelten Zähne.

Insgesamt umfasste die Studie 14.233 Zähne. Diese große Fallzahl erhöht die Zuverlässigkeit der Ergebnisse. Statistisch gesehen gilt: Je mehr Zähne in eine Studie einbezogen werden, desto belastbarer sind die Ergebnisse. Die Daten aus 25 Jahren spiegeln zudem die Weiterentwicklung der mechanischen Wurzelkanalaufbereitung wider: Auf die Aufbereitung mit Handfeilen folgten rotierende und schließlich reziprok arbeitende Instrumente. Die drei Protokolle spiegeln die Weiterentwicklung der mechanischen Wurzelkanalaufbereitung über 25 Jahre wider.

Bei unserer retrospektiven Analyse waren die Gruppen hinsichtlich ihrer Ausgangsmerkmale nicht zwangsläufig vergleichbar. Deshalb setzten wir zwei fortgeschrittene statistische Verfahren ein: Entropy Balancing und Gradient Boosted Logistic Regression. Damit stellten wir eine bessere Vergleichbarkeit der Gruppen her. Auch nach dieser statistischen Anpassung zeigte das Protokoll mit Reciproc und Reciproc Blue eine deutlich höhere Zahnüberlebensrate als die Protokolle mit Handfeilen oder rotierenden Instrumenten.

In der Studie unterscheiden Sie zwischen „Zahnüberleben“ und „Überleben ohne weitere Intervention“. Warum ist diese Unterscheidung für die klinische Praxis wichtig?
Wir untersuchten zwei Endpunkte. Der erste war die Zeit bis zur ersten weiteren Intervention—einer nicht-chirurgischen Revision, einer chirurgischen Revision oder einer Extraktion. Wir bewerteten den Einfluss des jeweiligen Behandlungsprotokolls bis zum Eintritt eines dieser Ereignisse.

Der zweite Endpunkt war das Zahnüberleben bis zur Extraktion, unabhängig davon, ob zwischenzeitlich eine chirurgische oder nicht-chirurgische Revisionsbehandlung erfolgt war. Das ist wichtig, denn je länger der eigene Zahn erhalten bleibt, desto besser ist es für den Patienten.

Ihre Ergebnisse zeigen, dass bei dem Protokoll mit reziprok arbeitenden Instrumenten 30–40 Prozent weniger weitere Interventionen erforderlich waren. Welche Elemente dieses Protokolls halten Sie für entscheidend?
Die statistische Analyse bestätigte, dass mit dem dritten Protokoll bessere Ergebnisse erzielt, wurden als mit den beiden anderen. Das dritte Protokoll unterschied sich außerdem hinsichtlich der Spülung, des später eingesetzten Sealers und der Obturationstechnik.

Die passive ultraschallaktivierte Spülung scheint den Unterschied nicht zu erklären, da sie auch beim zweiten Protokoll eingesetzt wurde und das dritte dennoch überlegen war. Wir untersuchten außerdem, ob die unterschiedlichen Spüllösungen das Ergebnis erklären könnten. Laut Literatur gibt es jedoch keinen wesentlichen Unterschied zwischen Zitronensäure und EDTA hinsichtlich der angestrebten Wirkung. Auch die Obturationstechnik hat der Literatur zufolge keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis einer Wurzelkanalbehandlung. Die Ergebnisse zeigen, dass Protokoll drei mit besseren Behandlungsergebnissen verbunden war.

Die Verwendung von Reciproc oder Reciproc Blue verringerte die Häufigkeit weiterer Interventionen um 30–40 Prozent. Das ist ein erheblicher Unterschied. Nach zehn Jahren lag die Zahnüberlebensrate beim dritten Protokoll bei rund 68 Prozent und damit deutlich höher als bei den beiden anderen Protokollen. Im Vergleich zur Aufbereitung mit Handfeilen verringerte Reciproc die Häufigkeit nicht-chirurgischer Revisionsbehandlungen um 66 Prozent und die chirurgischer Revisionsbehandlungen um 57 Prozent. Beide Ergebnisse waren statistisch hochsignifikant.

Sie stellten fest, dass Zahntyp, Zahnvitalität und Erfahrung der Behandelnden keinen signifikanten Einfluss hatten. Hat Sie das überrascht und wie interpretieren Sie diese Ergebnisse?
Etwas überrascht hat mich das Ergebnis in Bezug auf die Erfahrung der Behandelnden. Ich war immer davon ausgegangen, dass bessere Qualifikationen und mehr Erfahrung in der Endodontie auch zu besseren Behandlungsergebnissen führen. In unserer Studie erzielten erfahrene Zahnärztinnen und Zahnärzte jedoch keine besseren Ergebnisse als endodontisch weniger erfahrene. Eine mögliche Erklärung ist, dass die Weiterentwicklung endodontischer Verfahren es auch allgemein tätigen Zahnärztinnen und Zahnärzten erleichtert hat, Wurzelkanalbehandlungen ohne spezielle Weiterbildung oder umfangreiche Erfahrung durchzuführen.

Wird statt einer ganzen Feilensequenz nur ein einziges Instrument verwendet, lässt sich die Behandlung schneller und wirtschaftlicher durchführen. Dadurch wird sie auch für weniger erfahrene Behandelnde leichter umsetzbar.

Bei älteren Patienten war die Prognose schlechter. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Patientenaufklärung und die Behandlungsplanung?
Ich denke, dass bei älteren Patienten besondere Sorgfalt geboten ist. Gleichzeitig sollten wir sie darüber aufklären, wie wichtig regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind, um den Behandlungserfolg und den langfristigen Zahnerhalt zu unterstützen.

Welche Limitationen hatte die Studie?
Eine Limitation bestand darin, dass wir nicht unterscheiden konnten, welche Zähne nach der Wurzelkanalbehandlung mit einer Vollkrone versorgt worden waren und welche nicht. Eine solche Versorgung beeinflusst selbstverständlich den Zahnerhalt. Auch den allgemeinen Gesundheitszustand und mögliche Vorerkrankungen der Patienten konnten wir nicht berücksichtigen. Bei einigen Patienten könnten diese Faktoren das Behandlungsergebnis beeinflusst haben. Ich gehe davon aus, dass diese Einschränkungen die Zuverlässigkeit der Studienergebnisse nicht wesentlich beeinträchtigt haben, da die betreffenden Faktoren vermutlich in allen drei Protokollgruppen ähnlich verteilt waren.